Durante los últimos 8 años, muchas personas y letras se han empeñado en explicarme, y yo, en entender y aprender, qué antibiótico es la mejor opción, por qué la atropina acelera el corazón y por dónde se coloca un catéter venoso central. También he observado cómo hablar con el paciente y cuándo firmar un certificado de defunción. En resumen, se me ha explicado lo que tengo que dar. Pero nadie, lo que se me va a dar.
Cuando empecé a moverme en el hospital (pero de verdad, no las prácticas de nueve a tres y a la sombra de muchos médicos (la procesión del pase de visita)), me di cuenta de que hay cosas que no se me explicaron, y seguramente a ti tampoco. Como la adrenalina que se libera cuando de repente alguien grita “¡Paciente en paro!”. El como transmitir que estás tranquilo y aquí no pasa nada mientras intentas que el hijo de esa señora que tus compañeros están reanimando en el cuarto de choque te cuente en qué punto exactamente del camino al hospital perdió el conocimiento, y por qué tiene la boca llena de sangre. No te explicaron cómo decirle a esa persona que su madre probablemente ya esté muerta. Y, sobre todo, nadie puede explicarte lo que sentirás cuando vuelvas a salir del cuarto y el hijo te mire con una lagrima y la voz temblorosa: “¿ya?”.
Tampoco te explicaron lo injusta que es la vida. Por que sí, lo es, no puedes evitar darle la razón cuando lo dice ese hombre cuya mujer no atravesará la puerta de los cuarenta por lo que le diagnosticaste hace tres meses, y a quien te encuentras por casualidad mientras tú vas a entregar un expediente o una solicitud y él ha ido a acompañarla al enésimo estudio en el que le van a confirmar que la nueva quimio tampoco ha servido y la enfermedad sigue progresando.
No se te advirtió de que tendrías que demostrarle a un hijo que su madre, a la que tú mismo viste morir hace un momento, efectivamente está muerta. Que lo que él nota al poner la mano sobre su cuello frío, no es el pulso.
Se tiene la idea de que algún día tendrías que correr, y de hecho por eso siempre duermes vestido, con el celular a tu lado. Pero tampoco te explicaron la sensación de impotencia cuando, después de pasar a revisar a los pacientes a las seis de la mañana, te dicen “Fulano, el del cuarto 7 se ha parado”, ir corriendo al cuarto, estar un rato comprimiendo, pásale una adrenalina, y con las palas en las manos listo para desfibrilar, alguien dice: “Lo dejamos” mientras en la cama un hombre da boqueadas como un pez sacado del agua. Ni la desolación al ver que no hay teléfono de familiares en la ficha del paciente, que no hay contactos y que en el único que descuelgan la llamada de trabajo social te responden que sí, le conocen, pero no se hacen cargo de nada. Sesenta años y muerto al amanecer de una mañana cualquiera, sin que a nadie le importe. Un sobre en el archivo, un nombre en el pliego del certificado de defunción.
Como a mi, nadie te habrá explicado todo esto que la Medicina te va a dar. Pero, ¿sabes qué? Cuando lleves treinta seis horas sin parar de trabajar, porque el servicio y la guardia estuvo a reventar; cuando, a punto de terminar la guardia, veas morir entre vómitos negros a una mujer cinco minutos después de que entrase por la puerta, todo el equipo de la guardia irá juntos a desayunar antes de retirarse a dormir (con un poco de suerte). Entonces te darás cuenta de que, al fin y al cabo, a nadie se lo habían explicado.
Eduardo Rey Torres Cisneros
Era un tarde como cualquier otra por el tiempo en que comenzaba mi primer año de residencia médica, el hospital recién comenzaba con la incertidumbre sobre su futuro económico inmediato y yo me encontraba repasando algunos conceptos sobre fisiología. El Tratado de Fisiología Médica de Guyton siempre me ha parecido que presenta los conceptos clave de forma muy clara y atractiva. Como ser humano y como médico, difícilmente me concibo sin la compañía de los libros, y puedo confesar sin rubor que los libros han guiado muchas de las decisiones que he tomado, han sido parte de esa chispa que ha iluminado las sendas de mi pensamiento. Me topé con “el Guyton” a los 19 años, fue toda una sorpresa que ha medida que avanzaba en su lectura reconfiguraba mi pensamiento. La fisiología era lógica, conociendo biología y leyes físico-químicas que aprendí en secundaría y preparatoria, era una maravilla poder disfrutar de aquellas páginas llenas de rigor científico y de ciencia en estado puro, y también, por qué no, de elegancia de estilo. Unas palabras llamarían poderosamente mi atención: “¿Qué sabe más otra persona, ya sea un teólogo, un jurista, un médico, un físico, etc., que usted, un fisiólogo, acerca de la vida? La fisiología se trata en realidad de una explicación de la vida. ¿Qué otra materia resulta más fascinante, más excitante o más bella que el tema de la vida?” (Dr. Arthur C Guyton. “Fisiología, una belleza y una filosofía”. Discurso de incorporación a la American Physiological Society 1975). Estaba fascinado. A la par de los cursos para mi formación médica, asistía al laboratorio de Fisiología, primer sitio donde pude apreciar por doquier el método científico, aprendí a cuantificar los fenómenos biológicos y a desterrar viejos atavismos rancios. Conceptos que reforzaría y complementaría posteriormente en medio de charlas informales y formales llenas de juvenil pasión donde integrábamos las ideas y se llegaban a postular atrevidas hipótesis; esto cuando me encontraba ya en el séptimo año de la carrera en los laboratorios de Bioquímica y Hemato-Oncología de un reconocido Instituto en la ciudad de México. Así como Prometeo, quien en la mitología griega, roba el fuego de los dioses para darlo a los hombres; la fisiología y la ciencia en general nos ha permitido acercarnos a ese conocimiento que creíamos fuera de nuestro alcance. En la obra Frankenstein o el moderno Prometeo de la escritora Mary Shelley se necesitó de una chispa de electricidad para la energía y generación de “vida”. Esa cuestión de electricidad, esa chispa también funciona en cada uno de nosotros. Para ser exactos, de unos pocos milivoltios, los que permiten que esa desestructurada, gelatinosa e inútil sustancia conformada por células nerviosas a través de la sinapsis se convierta en un telar encantado; unos pocos milivoltios que permiten que nuestro corazón lata 70 veces por minuto, cien mil ochocientas veces al día, de manera ininterrumpida (o casi). Ni los mejores servidores web consiguen semejante uptime (tiempo que un sistema o sitio web han estado funcionando sin interrupciones), y nuestro corazón lo hace gracias a un mecanismo digno del ingeniero más paranoico: marcapasos de backup, vías de conducción redundantes, irrigación por ramas colaterales… Con todo esto se consigue una actividad eléctrica ordenada y regular que se manifiesta en un latido cardiaco: dub-lub, dub-lub. Un dub-lub que día a día me ha permitido continuar.
Eduardo Rey Torres Cisneros
Hoy fue un día diferente. Llegaron al Hospital los residentes de nuevo ingreso. Todavía recuerdo el primer ingreso que elaboré como residente del primer año de Medicina Interna. En aquella primera guardia como residente, por causas misteriosas, me tocó ser el residente debutante que presentó el caso clínico a la mañana siguiente. Se trataba de un joven de 32 años con diagnóstico de VIH/SIDA y Tuberculosis en tratamiento, y que había sido referido al hospital por función renal deteriorada, después de revisarlo con extrema minuciosidad y ya entrada la noche me dirigí al llamado “salón de la justicia”, lugar donde el ingreso y comentario serían leídos a la mañana siguiente con una acuciosidad y detalle que una falta conceptual sería reprimida. Con ayuda de mi r2 discutimos las observaciones clínicas, las propuestas diagnósticas y/o terapéuticas, y revisé unos cuantos artículos al respecto para sustentar lo plasmado. Recuerdo que dentro de las posibilidades consideramos desde hipoperfusión renal por pérdidas gastrointestinales de volumen, nefropatía asociada a VIH caracterizada por colapso glomerular y afección tubulointersticial; hasta las menos frecuentes como nefrotoxicidad por fármacos ya que en su tratamiento se incluía un antiviral llamado Tenofovir, medicamento desarrollado por un prominente químico checo y un virólogo belga, que bloquea la acción de una enzima fundamental para que el virus del VIH pueda copiarse, y que puede ocasionar daño renal. Fue toda una experiencia.
De eso hace ya un año, un año en esta rama de la medicina de la que ignoro un poco menos que de otras. Sin olvidar las palabras del médico clínico Sir William Osler: “el que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero el que estudia medicina sin pacientes no va a navegar en lo absoluto”; que describe magistralmente el principio de la atención médica. Y que he tratado de imprimir en el pase de visita hospitalario. Actividad que siempre he disfrutado. Y en la que además de exponer los mecanismos y las alteraciones del padecimiento del enfermo, siempre trato de compartir parte del conocimiento de los seres humanos. No basta con dominar el contenido de los libros de medicina. Es necesario ir más allá y desarrollar una gran curiosidad por conocer al hombre, por ahondar en lo posible en su grandeza y en sus flaquezas. La satisfacción de esa curiosidad, aunque no se alcance plenamente nunca, es la mejor expresión del humanismo.
Hoy fue un día diferente, todavía recuerdo la primer visita matutina con el médico revisor de sector, con un residente de mayor jerarquía, con mi compañera de grado, los médicos internos y los estudiantes de medicina o “externos”. Después de presentar al paciente, describir los hallazgos clínicos de importancia, la principal sospecha clínica era de una meningitis probablemente bacteriana. Ante la pregunta de si el paciente tenia papiledema, y después de una breve pausa y una mirada fugaz a mi compañera y el interno que estuvieron de guardia, la respuesta fue no. Después de la discusión del diagnóstico diferencial e indicar una punción lumbar, seguimos con el siguiente enfermo. Seguramente por la mente de cada uno pasó lo siguiente:
Revisor -“..tenemos que terminar rápido la visita, al rato tengo junta con el comité académico. Si no tuviéramos a los residentes no sé como funcionaría el hospital…”
R2 -“…tengo la sensación de que el r1 no está seguro de la presencia o no de papiledema, probablemente sea por falta de experiencia. Voy a revisar personalmente el fondo de ojo del enfermo después de la visita para descartar hipertensión intracraneana. Si le hacemos la punción lumbar y se complica, se me hará responsable…”
R1 -“… el R2 me está mirando con sospecha, ¿pero cómo le digo que estuvo pesada la guardia y no revisé el fondo de ojo del paciente antes de la visita? Afortunadamente la historia clínica del interno dice que el fondo de ojo es normal. Al rato lo revisó…”
Interno -“…después de la visita le voy a pedir al R1 que revise el fondo de ojo conmigo, cuando ingresó a las tres de la mañana intenté hacerlo, pero sinceramente no logré ver, ¡qué difícil es ver el fondo de ojo en un paciente febril e irritable que se mueve mucho, nunca logré ver algo!...”
Externo -“…ya quiero ser residente, mínimo interno, ya estoy cansado de tantas clases y de que todo mundo me pregunte cosas, lo que quiero es ver enfermos. ¿Cómo se verá el papiledema en realidad?, solo lo he visto en la diapo que nos pasaron en clase…”;
Enfermo - “… ¡Cómo me duele la cabeza!, ojalá terminen pronto de hablar y hagan algo para quitarme el dolor. ¿Quién me hará ese procedimiento? Ojalá sea el especialista no sea que me toque un practicante. ¿Quién será el doctor de más edad que se puso dar tantas órdenes?, ojalá se presentara conmigo y me explicara que tengo y que me va a hacer…”
Al día siguiente, nuevamente en el pase de visita informamos que la punción lumbar reportó meningitis bacteriana y ya tiene antibiótico. La evolución fue apropiada, la fiebre y cefalea disminuyeron. Por la mente de cada uno seguramente pasó lo siguiente:
Revisor -“..tenemos que terminar rápido la visita, tengo que ir con el Jefe de Departamento, ¿ahora qué querrá? Este R2 es muy confiable, me puedo ir tranquilo sabiendo que tiene la situación bajo control…”
R2 -“…qué bueno que no hubo complicaciones, estuve tentado de pedir una TAC pero después de constatar que el fondo de ojo es normal no era necesaria. Que bueno que el R1 ya sabe reconocer la ausencia de papiledema…”
R1 -“… pfff, que bueno que revisé el fondo de ojo, no me vuelve a pasar…”
Interno -“…ayer ya no hubo tiempo, voy a buscar el momento para decirle al R1 que me enseñe a ver el fondo de ojo, ojalá tenga tiempo…”
Externo -“…ayer aproveché y revisé el fondo de ojo del paciente, su papila se veía normal. Creo que tendré que seguir con el autoaprendizaje que es la norma en este hospital-escuela, pero cuando yo esté de ese lado voy a dedicar mucho tiempo a los alumnos…”;
Enfermo -“…ya me siento mejor, estos doctores sí saben. El que me picó tiene muy buena mano, se nota que es especialista. Me sigo preguntando quién será el doctor que pasa rápido dando órdenes, aunque ya me di cuenta que los que realmente hacen el trabajo y curan a los enfermos son los otros doctores más jóvenes que parece que viven en el hospital…”
Hoy fue un día diferente, ha pasado un año, he aprendido mucho, pero de la conversación con los pacientes he obtenido enseñanzas vitales que invitan a la reflexión sobre nuestra propia actuación, y que me han enriquecido. Me falta mucho por aprender, me falta mucho por mejorar, pero en palabras de Sir William Osler: “… este día puede ser para vosotros, como lo fue para mí hace treinta y cinco años […] el comienzo de una vida feliz en una vocación feliz.(1903)”.
Bienvenidos.
Eduardo Rey Torres Cisneros
